Modal Heading
This is my custom Webflow Modal
Button Text
Spoedgevallen
Inschrijven
Herhaalrecepten
Openingstijden
Spreekuur & Praktijk
Herhaalrecepten
Inschrijven Patiënten
Patiënten
Spoed
Openingstijden & Contact
Huisarts Oudemans
Huisarts Oudemans
Urine-onderzoek formulier
Onderstaand formulier graag volledig invullen.
Persoonsgegevens
Naam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Vrouw
Man
Hoe laat ving u de urine op?
Waarom brengt u de urine?
Ik denk dat ik blaasontsteking heb.
Invullen indien u blaasontsteking denkt te hebben:
Hoeveel dagen heeft u al klachten?
Had u in het afgelopen jaar al blaasontsteking?
Nee
Ja
Als controle na een behandeling met antibiotica.
Kruis aan welke klachten u heeft
Pijn of branderig gevoel bij het plassen
Nee
Ja
Vaak plassen of kleine beetjes plassen
Nee
Ja
Pijn in uw onderbuik of rug
Nee
Ja
Koorts (38 graden of hoger)
Nee
Ja
Beantwoord de volgende vragen
Voelt u zich ziek?
Nee
Ja
Heeft u een katheter?
Nee
Ja
Heeft u een blaasziekte of nierziekte?
Nee
Ja
Heeft u diabetes?
Nee
Ja
Bent u allergisch voor antibiotica?
Nee
Ja
Zo ja, welke antibiotica?
Verliest u soms wat urine (incontinentie)?
Nee
Ja
Kans op een SOA?
Nee
Ja
Vragen voor vrouwen
Heeft u vaginale klachten?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Heeft u andere vaginale afscheiding?
Nee
Ja
Zo ja, wat is er anders?
Bent u nu ongesteld?
Nee
Ja
Bent u zwanger?
Nee
Ja
Vragen voor mannen
Komt er pus of waterig vocht uit uw penis?
Nee
Ja
Hartelijk dank. Wij nemen spoedig contact met u op.
Oops! Something went wrong while submitting the form.